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浦和红钻对国安在哪踢:彩超輔助經蝶切除垂體瘤的使用意義分析

時間:2019-09-24 11:13作者:趙建祥 王開宇 于榮國
本文導讀:這是一篇關于彩超輔助經蝶切除垂體瘤的使用意義分析的文章,目前治療垂體瘤的主流手術方式是通過光學顯微鏡和 (或) 神經內鏡直視下切除瘤體, 術中X線透視和神經導航是最主要的引導手段, 但是術中X線透視只能顯示金屬物指示下的骨性結構, 神經導航存在配準誤差和影像漂移, 使這

日本浦和红钻主场 www.tczvwo.com.cn   摘    要: 目的 探討彩色多普勒超聲在經蝶竇垂體瘤切除術中的臨床應用及其輔助意義。方法 回顧性分析2014年3月—2017年3月福建省立醫院收治的12例彩色多普勒超聲輔助經蝶竇切除垂體瘤患者的臨床資料, 其中男性8例, 女性4例, 年齡35~65歲, 平均49.2歲;腫瘤長徑0.8~4.6 cm;垂體微腺瘤2例, 垂體大腺瘤10例;激素分泌型垂體瘤2例 (生長激素腺瘤1例, 促腎上腺皮質激素即ACTH腺瘤1例) , 無功能性垂體瘤10例, 匯總分析垂體瘤切除術中應用經蝶超聲的優勢與不足。結果 12例病例手術平均時間為92 min;其中1例根據內分泌學檢查結果考慮為ACTH垂體微腺瘤, 其術前頭顱MRI檢查未發現垂體占位性病變, 術中使用超聲微探頭亦未能發現病灶;其余11例患者通過術中超聲均能發現垂體瘤病灶, 其中2例根據超聲指引切除了殘留的腫瘤組織, 而另有2例垂體瘤因累及頸內動脈, 盡管術中超聲發現了頸內動脈周圍殘留的腫瘤組織, 仍無法將瘤體進一步切除;術后3個月隨訪, 9例 (9/12, 75%) 患者達到生物學及影像學治愈或緩解的標準。結論 彩色多普勒超聲輔助經蝶切除垂體瘤, 簡便快捷, 可于術中重復操作, 且成像質量良好, 圖像直觀且易于解析, 能夠即時較準確地進行術中解剖定位, 輔助識別神經和血管等重要解剖結構, 能夠避免重要結構的損傷, 有良好的臨床應用及推廣前景。

  關鍵詞: 垂體腫瘤; 神經外科手術; 經顱; 超聲檢查; 多普勒;

  Abstract: Objective To explore the clinical application and auxiliary significance of doppler ultrasonography assisted pituitary neoplasms transsphenoidal resection. Methods Twelve patients' clinical data was analyzed retrospectively who with pituitary adenoma treated by transsphenoidal approach assisted by color doppler ultrasound from March 2014 to March 2017, including 8 males and 4 females, aged 35-65 years, with an average age of 49.2 years. The characteristics of the tumors were as follows, the length ranged from 0.8 cm to 4.6 cm, 2 cases of pituitary microadenomas, 10 cases of pituitary macroadenomas, 2 cases of hormone secreting pituitary adenomas (including 1 case of growth hormone adenoma, 1 case of adrenocorticotropic hormone shorted for ACTH adenoma) , and 10 cases of non-functional pituitary adenomas. The advantages and disadvantages of transsphenoidal ultrasound in all of the patients' operation were summarized and analyzed. Results The average operation time of twelve cases was 92 minutes. One case which considered as ACTH pituitary microadenomas according to endocrinological findings, there was no pituitary space-occupying lesions found on preoperative cranial MRI, and also no lesions found by intraoperative ultrasound microprobe. The remaining eleven pituitary adenoma lesions were detected by intraoperative ultrasonography, of which two cases were excised according to the guidance of ultrasonography. However, two other cases which involved the internal carotid artery were still impossible to remove the residual tumor tissue further, although the residual tissue had been found by intraoperative ultrasonography. After a 3 months follow-up, 9 patients (9/12, 75%) have attained the clinical cure or remission according to the biological and screening standard. Conclusions There is a good clinical application value of doppler ultrasonography assisted pituitary neoplasms transsphenoidal resection, because of its very clear imaging, more accurate anatomical location for important nerves and blood vessels during operation. Therefore, pituitary neoplasms can be removed without key anatomic site injury under the help of transsphenoidal ultrasonography.

  Keyword: Pituitary neoplasms; Neurosurgical procedures; Transcranial; Ultrasonography; Doppler;

  目前治療垂體瘤的主流手術方式是通過光學顯微鏡和 (或) 神經內鏡直視下切除瘤體[1], 術中X線透視和神經導航是最主要的引導手段, 但是術中X線透視只能顯示金屬物指示下的骨性結構, 神經導航存在配準誤差和影像漂移, 使這2種引導手段的臨床應用受到了限制[2]。此外, 術中磁共振成像 (MRI) 具有成像清晰可靠的特點, 也是有效可行的引導手段之一, 但術中MRI存在延長手術時間、增加費用等缺點, 同樣難以在臨床工作中廣泛開展[3]。彩色多普勒超聲在神經外科手術中的應用已經被公認是有效便捷的輔助手段, 但是由于技術條件的限制, 多運用于能形成骨瓣窗的大腦或小腦半球的手術中。在去除骨瓣后, 多普勒超聲能夠動態的準確定位重要的血管及神經的位置, 并觀察腫瘤的大小以及是否存在殘留等情況。然而經蝶切除垂體瘤, 由于手術部位深、路徑狹窄, 常規超聲探頭難以到達, 而微小的超聲探頭難以保證清晰的成像效果, 故在經蝶垂體瘤切除術中的超聲應用仍缺乏相關的成熟技術及操作經驗[4]。本研究采用微超聲探頭導入, 對鞍區的血管及神經結構進行準確定位, 對垂體腫瘤進行動態觀察, 避免腫瘤組織殘留。現將其在輔助經蝶切除垂體瘤的臨床應用價值進行總結, 分析報道如下。
 

彩超輔助經蝶切除垂體瘤的使用意義分析
 

  1、 資料與方法

  1.1、 臨床資料

  經院倫理委員會審核批準及患者知情同意后, 收集2014年3月—2017年3月福建省立醫院收治的12例行彩色多普勒超聲輔助經蝶竇垂體瘤切除術的患者資料。納入標準:符合垂體瘤診斷標準的病例;排除標準:合并肺部感染、心功能異常等并發癥的, 不可進行垂體瘤切除術的患者。入組12例患者, 其中男性8例, 女性4例, 年齡35~65歲, 平均49.2歲;腫瘤長徑0.8~4.6 cm, 其中垂體微腺瘤2例, 垂體大腺瘤10例;激素分泌型垂體瘤2例 (生長激素腺瘤1例, 促腎上腺皮質激素即ACTH腺瘤1例) , 無功能性垂體瘤10例。術前經鞍區MRI和 (或) 內分泌學檢查診斷為垂體腫瘤, 術中行彩色多普勒超聲輔助內鏡下經蝶垂體瘤切除術。

  1.2、 手術方法

  采用奧林巴斯超聲微探頭與奧林巴斯超聲圖像處理裝置、超聲探頭驅動器及內鏡配套使用, 微探頭的直徑為2.2 mm, 工作頻率為14 MHz, 超聲波束與導管長軸垂直線成10°角發射和接收。在顯微鏡下行標準的經蝶垂體瘤切除術, 部分患者根據病情需要行神經內鏡輔助下經蝶垂體瘤切除術。手術操作步驟:在顯微鏡或者內鏡下, 逐步暴露蝶竇, 以蝶骨脊為中線, 將此中線為縱軸, 以雙側蝶竇開口內下緣連線為橫軸。兩軸相交點為圓心, 從內向外用蝶竇咬骨鉗咬開蝶骨, 擴大骨窗, 暴露鞍底。骨窗應擴至合適大小, 以便于手術操作為宜。在打開鞍底硬腦膜之前, 以生理鹽水填充蝶竇, 以取瘤鉗引導超聲微探頭進入蝶竇, 探頭前端緊貼硬腦膜, 在手術過程中進行超聲檢查, 以評估腫瘤的大小, 觀察局部重要的血管及神經結構, 通過旋轉微探頭, 從不同角度進行超聲檢查, 根據實時檢查結果, 避開功能區及重要血管位置, 動態監測并及時評估鞍區內占位性病變的情況, 在超聲引導下準確地切除病灶。

  2、 結 果

  12名患者手術的平均時間為92 min, 其中有1例病例依據內分泌學檢查結果考慮為ACTH垂體微腺瘤, 其術前頭顱MRI檢查未發現垂體占位性病變, 術中使用超聲微探頭亦未能發現病灶;其余11名患者, 術前頭顱MRI測腫瘤長徑為0.8~4.6 cm, 均能夠通過術中超聲發現垂體瘤病灶, 且其中2例病例通過術中超聲發現腫瘤殘余, 從而使瘤體得到了進一步徹底地切除, 而另外2例垂體瘤因累及頸內動脈, 盡管術中超聲發現了頸內動脈周圍殘留的腫瘤組織, 卻無法將瘤體進一步切除。所有患者于術后3個月進行隨訪, 通過復查激素水平以及鞍區MRI平掃加增強檢查, 9例病例 (9/12, 75%, 含2例激素分泌型垂體瘤) 達到生物學及影像學治愈或緩解的標準, 1例術后出現生長激素缺乏, 1例術后出現尿崩癥, 1例瘤體雖未累及頸內動脈, 術后復查MRI見殘余腫瘤組織, 除此之外, 未見其他術后并發癥, 見圖1。

  圖1 彩色多普勒超聲術中輔助經蝶切除垂體瘤的應用效果
圖1 彩色多普勒超聲術中輔助經蝶切除垂體瘤的應用效果

  注:圖A為術前頭顱MRI示垂體瘤;圖B為術后3個月復查MRI示腫瘤未見殘留, 完全切除。

  3、 討 論

  目前在光學顯微鏡或者神經內鏡直視下切除垂體瘤, 全切率約60%, 仍然存在腫瘤殘留的問題, 且二者均無法明確手術視野下方的血管及神經結構, 無法準確鑒別腫瘤組織與正常垂體組織[5,6,7]。彩色多普勒超聲輔助經蝶切除垂體瘤, 能夠在有限的手術切口處, 得到扇形的、清晰的二維超聲顯像, 能夠顯示更準確的血管及神經的解剖定位, 以避免術中重要血管及神經的受損, 尤其在復雜的及二次手術的過程中, 當正常解剖結構已遭到破壞的情況下, 通過術中實時超聲檢查, 可以及時明確病灶與重要解剖結構之間的關系, 為手術的順利完成奠定基礎[4]。此外, 術中超聲還能夠發現在顯微鏡或者內鏡下無法直接觀察到的腫瘤殘余, 能夠在術中更即時充分地評估瘤體是否得到及能否做到徹底切除;對比于術前磁共振檢查, 術中超聲操作更便捷、靈活, 可在手術全過程進行動態的觀察, 還能夠有效地區分垂體柄、視交叉、頸內動脈、大腦前動脈、前交通動脈的位置, 避免解剖方向的個體化細微差異, 從而讓術者能夠在盡可能低的風險下, 最大限度的切除腫瘤。

  臨床發現垂體瘤的大小和位置都是千變萬化的, 從垂體微腺瘤到侵犯斜坡、前床突、靜脈竇、下丘腦、側腦室等的巨大垂體瘤, 由于不同患者腫瘤病灶的大小和位置各不相同[8], 僅憑1種超聲探頭難以滿足所有病例的需求, 為了能夠達到最佳的成像效果, 在經蝶手術中可以采用2種探頭進行觀察對比。常規應用的前視探頭, 能夠提供較為熟悉的超聲影像且適用于相對小的瘤體;遇到相對大的垂體占位時, 可以根據經驗選擇能夠進入蝶鞍的可側視探頭, 該類型探頭的傳感器原件放置于探頭的側壁, 因此體積較前視探頭小, 使用時不需要開更大的骨窗??剎嗍猶酵返撓諾閌悄芨邐胤直嬗肓鎏逑嗔詰難芎途猜鲴嫉冉峁? 缺點是探頭在縱向上成像, 組織結構的空間構象與前視探頭的平面成像有一定的差異, 需要積累一定的手術操作經驗才能準確完成對超聲圖像的判讀。另一種能夠克服前視探頭和側視探頭缺點的方法是采用經神經導航的3D超聲成像[9], 將2種探頭獲得的圖像進行整合及進一步解析, 多模式成像可能成為未來發展的趨勢。

  由于超聲成像的質量高低是與超聲探頭的內傳感器多少成正比, 手術時為了能夠充分利用探頭上的傳感器, 以獲得最佳的成像質量, 在去除骨瓣后, 需要在蝶鞍開出足夠大的骨窗, 而對于一些相對較小的垂體占位, 傳統手術方式可能不需要太大的骨窗[10], 但是如果既能改善手術效果并能提高手術安全性, 相對大的骨窗還是可以被接受的[11]。此外, 為了獲得清晰的成像效果, 就需要具備足夠體積的超聲探頭, 但是經蝶手術的骨窗空間有限, 因而限制了大探頭的運用;對于垂體瘤的大部分患者, 微探頭的使用已能滿足手術觀察的需要。本研究經神經內鏡下切除垂體瘤, 通過內鏡通道的建立, 能夠為超聲微探頭的進入提供良好的通道;此外考慮到術中探頭需要加用的無菌?;ぬ諄嵩黽猶酵返奶寤? 建議在條件允許的情況下使用可消毒的超聲探頭會更具優勢[12]。除了上述要點以外, 需要注意的還有超聲探頭上弧形排列的線性陣列能夠較好地顯示探頭近場的圖像, 但需要在實際工作中根據成像情況適當地調整探頭中心區的頻率, 使其既能獲得清晰的近場成像效果, 又能保證超聲的穿透深度, 不影響遠場成像效果[13,14,15,16], 以便能夠及時發現垂體微腺瘤。本研究開始時, 有1例微小ACTH腺瘤術前未在MRI檢查中顯示, 術中超聲下也未獲得微腺瘤的圖像, 追溯原因, 由于近端場強設置偏低, 導致探頭近場成像不佳, 隨后及時調整探頭中心區的頻率并升級了圖像系統, 順利解決了該問題。

  根據本團隊的實戰經歷, 筆者把彩色多普勒超聲輔助經蝶切除垂體瘤的臨床應用推進了一步, 無論是在簡單或是困難的手術病例中, 應用術中超聲既簡便快捷, 且成像質量良好, 圖像直觀且易于解析。在相對大的垂體占位術中采用小的側視超聲探頭, 相對小的瘤體采用高頻率的前視探頭, 極微小的激素分泌型垂體微腺瘤, 可采用中央高頻率的超聲探頭;條件許可時采用可滅菌探頭, 以避免使用無菌?;ぬ資固酵誹寤興黽? 妨礙探頭在狹小的蝶鞍內進行旋轉或改變位置。本研究由于病例數有限, 尚缺乏足夠復雜的侵襲性垂體瘤的臨床經驗, 在后續工作中將積累更豐富的病例以得出更充分的臨床論據進一步交流。

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