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亚冠北京国安一浦和红钻现场直播:乳腺癌患者焦慮抑郁的原因、診斷及治療

時間:2019-09-30 15:35作者:彭慶 王艷梅
本文導讀:這是一篇關于乳腺癌患者焦慮抑郁的原因、診斷及治療的文章,乳腺癌在女性惡性腫瘤發病率排行榜穩居第一。中國腫瘤統計中心統計結果顯示,城市中女性群體中,不超過30名就會有一位被確診為乳腺癌。

日本浦和红钻主场 www.tczvwo.com.cn   摘    要: 可能與疾病特殊性有關,女性乳腺癌患者焦慮抑郁情緒發生率很高,其會加重患者化療副反應,也對患者免疫系統、治療積極性造成影響,從而影響患者的生存率。正確認識乳腺癌患者焦慮抑郁等心理問題及必要時給與干預已被視為乳腺癌綜合性治療中的重要一環。本文對此進行總結分析,旨在對乳腺癌焦慮抑郁患者的診治提供幫助,更好的提高整體生存質量。

  關鍵詞: 乳腺癌/乳房腫瘤; 焦慮抑郁; 原因; 診斷; 治療;

  Abstract: It may be related to the specificity of the disease. The incidence of anxiety and depression in female breast cancer patients is very high, which will aggravate the side effects of chemotherapy in patients, and also affect the immune system and treatment enthusiasm of patients, thus affecting the survival rate of patients. Correct understanding of psychological problems such as anxiety and depression in breast cancer patients and intervention when necessary have been regarded as an important part of comprehensive treatment of breast cancer. This article summarizes and analyzes this, aiming to help the diagnosis and treatment of patients with breast cancer anxiety and depression, and better improve the overall quality of life.

  Keyword: breast cancer/breast neoplasms; anxiety and depression; cause; diagnosis; treatment;

  乳腺癌在女性惡性腫瘤發病率排行榜穩居第一。中國腫瘤統計中心統計結果顯示,城市中女性群體中,不超過30名就會有一位被確診為乳腺癌[1]。但受益于現代先進的輔助診斷設備及逐漸完備的綜合治療手段,乳腺癌患者的生存期得到延長,5年生存率也被不斷提升,截止2016年,中國乳腺癌患者5年生存率的中位數就已達到88%[2]。就2012年的統計數據顯示,中國乳腺癌存活者就已經超過69萬[3]。然而,這一龐大的人群卻有不少人存在心里健康問題。他們當中約有14%的人有嚴重焦慮,8%有嚴重抑郁[4]。在Maass, SW等人調查分析中,乳腺癌患者焦慮癥的患病率為17.9%-33.9%,總體比例為27.2%,焦慮癥的患病率為9.4%-66.1%,總體比例為33.9%[5]。焦慮的基線水平不同,對乳腺癌患者的認知功能的影響也明顯不同[6],患者的焦慮抑郁情緒還會加重患者化療過程中及化療結束后的相關副作用,使患者抗拒治療,影響治療效果。通過對1800多名乳腺癌患者的調查,有自殺意向的竟高達14名[7]。乳腺癌相關焦慮抑郁已經是迫在眉睫的問題,但目前國內在這方面的研究才剛剛起步。本文對乳腺癌患者焦慮抑郁的原因、診斷及治療進行歸納分析,希望幫助患者恢復心理健康,為乳腺癌的綜合治療提供幫助。

  1、 原因

  乳腺癌患者焦慮抑郁的發生與很多因素都有關系。

  1.1、與神經因素有關

  研究發現手術后乳腺癌患者血清25-(OH)D水平與患者的焦慮抑郁評分之間有明顯的相關性[8]。加拿大衛生調查分析也得出維生素D與心理健康之間存在重要的關聯性的結論[9]。在動物實驗中,給小鼠維生素D缺乏飲食喂養小鼠后在小鼠身上檢測到抑郁樣行為[10]。目前認為作用機制可能為,維生素D的活性形式1,25-(OH)2維生素D3,能促進腦的發育及參與維持腦的功能。維生素D的神經?;ぷ饔檬嵌嚳矯嫻?,不僅有抗炎及抗氧化作用,還能增強神經營養因子的表達,特別在海馬區[11]。腦組織的發育過程及腦功能的狀態與活性維生素D密切相關,它對腦多巴胺系統發揮?;ず偷鶻謐饔肹12]。
 

乳腺癌患者焦慮抑郁的原因、診斷及治療
 

  1.2、與免疫方面有關

  焦慮抑郁能使患者免疫力下降以及組織中炎癥介質增多,機制為:通過改變下丘腦-垂體-腎上腺素(HPA)軸和交感神經系統功能[13],導致多種免疫細胞的活性降低,主要影響到T淋巴細胞及自然殺傷細胞,機體免疫監視機能降低,部分腫瘤細胞得以逃逸。也有研究證明通過接受基于正念的減壓療法改善患者的焦慮抑郁情況的女性更容易通過有絲分裂原植物血凝素激活T細胞并增加Th1 / Th2比率,機體的防御屏障被鞏固[14]。

  1.3、與內分泌方面有關

  1.3.1、與激素水平相關

  雌激素受體主要分布于細胞核及胞漿內。它在大腦中的組織學分布區域,這些區域大部分還參與調控情感。激素環境的劇烈波動可能導致大腦內環境變化,從而容易誘發情緒障礙[15]。女性焦慮抑郁很可能是由雌激素水平低下誘發[16,17]。雌激素水平下降長伴隨著5-羥色胺遞質的下降,動物實驗中,女性雌激素受體β敲除小鼠視前區和海馬以及紋狀核的5-羥色胺含量顯著低于野生型同窩小鼠,小鼠表現出明顯焦慮行為[18]。最后,乳腺癌患者因疾病的特殊性,需要接受卵巢去勢治療,經治療后,患者的體內性激素水平飛速降低,易誘發焦慮抑郁情緒。雖然目前對焦慮抑郁情緒與性激素水平的相關性已得到不少研究的證實,但乳腺癌患者的情緒健康與性激素的水平的關聯還未得到較肯定的答案。這一方面值得深入研究,對乳腺癌患者的心理衛生的關注有深刻的意義。

  1.3.2、與褪黑素水平有關

  在乳腺癌患者焦慮抑郁的調查中發現晝夜節律紊亂與疲勞和抑郁癥狀有關。內源性褪黑素分泌量低或者夜間褪黑素分泌高峰不正常的人更容易出現抑郁癥狀和亞綜合征性抑郁[19]。

  1.4、其他因素

  除了上訴因素,還有很多因素與乳腺癌患者焦慮抑郁有關,比如年齡,較年輕的女性乳腺癌患者的抑郁焦慮發生概率較高[20];社會經濟地位,手術方式,乳房保留手術與立即重建全乳房切除手術患者比乳房切除術的患者有更高的生活質量[21];治療的副反應,包括有淋巴水腫、疲勞、潮熱、性功能障礙、精神緊張以及惡心嘔吐、食欲、便秘及對脫發的擔憂等因素,都容易誘發患者焦慮抑郁情緒;另外,乳腺癌患者產生焦慮抑郁與諸多因素有關,包括腫瘤的TNM分期[22]、對信息的滿意度[23]、是否化療[24]、社會支持[25]、性別、年齡、住院情況、文化程度、腫瘤的診斷、類型、分期等,是否接受過手術治療,是否進行過放化療等腫瘤特殊治療等都與乳腺癌患者焦慮抑郁的發生有關。

  2 、診斷

  目前,針對乳腺癌緩和焦慮抑郁的理想評判程序如下:第一步,使用一種自評量表快速篩查出所有焦慮抑郁乳腺癌患者;第二步 ,需要2位及以上精神科醫生綜合評判。國際上暫時還沒有專門用于評估乳腺癌患者焦慮抑郁的特制量表,乳腺癌患者焦慮抑郁的評估目前多用精神病學上經過驗證的一些焦慮抑郁的評估量表進行。其中,醫院焦慮抑郁量表是一個行之有效的輔助性篩選工具,其焦慮及抑郁亞量表的靈敏度及特異度分別為95%、76% ;50%、97%[26];在多個量表對比篩查乳腺癌患者焦慮及抑郁的實驗中,包括蒙哥馬利抑郁量表、流行病學研究中心抑郁量表、病人健康問卷抑郁量表、廣泛性焦慮障礙量表、鹿丹特癥狀檢查表[23,27,28,29],均顯示出醫院焦慮抑郁量表的優越性。填寫方便,可在就診前等待時間內使用,10分鐘以內可完成填表,評估約需2分鐘。 此表包含兩個亞量表,焦慮和抑郁,每個??楦魃柚糜?個問題,評分后,各分值之間的界定是:0-7分屬于無癥狀,8-10分是可疑存在,11-21分是肯定存在,評分后,8分以上均為陽性,需引起臨床醫生警惕,包括可疑及有癥狀者。一項對2141名癌癥患者的研究顯示,靈敏度和特異性之間達到最佳平衡時是當醫院焦慮抑郁量表評分的截止值在≥8的情況下。

  當焦慮和抑郁亞量表的分值為0-7分時,患者可能暫無焦慮抑郁癥狀。當評分為8-10分,患者可能患焦慮抑郁,需要動態觀察或聯系專科醫生進行專業評估,需要用到漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表,為他評量表,評定需在2 位及以上專業醫師的評估下完成。當評分11-21分,患者肯定存在焦慮抑郁,則需要聯合專科醫師再次評估及進一步干預。

  乳腺癌焦慮抑郁患者的主要表現有:焦慮不安、對于疾病的關注度集中、并伴有睡眠障礙等癥狀。有的還伴有一系列的軀體癥狀,如頭痛、乏力、盜汗、肢體麻木、呼吸困難等,還有一系列心理癥狀表現,如自卑絕望、自殺傾向、消極悲觀、對于局部外形和性生活的擔憂等[30]。

  此外,研究發現,一些因素可以成為乳腺癌患者焦慮抑郁的預測因子[31],包括:是否是保乳手術、疲勞、抑郁癥狀、個性(特別是神經質)、適應性、睡眠質量[32]、慢性壓力以及身體質量指數[33],遺憾的是目前還沒有具體的研究關于符合多少條預測因子需高度警惕焦慮及抑郁。

  3、 干預措施

  診斷為乳腺癌的患者需要長時間來修復心靈的創傷,但是,確診后第一年是關鍵,這一年患者的焦慮抑郁頻發[34]。治療乳腺癌患者焦慮抑郁可采取藥物治療與非藥物干預相結合的方式。降低乳腺癌焦慮抑郁發病率或縮短乳腺癌患者焦慮抑郁時間,早期恢復心理健康,這是我們的最終目的。

  3.1、藥物治療

  藥物治療可選擇專門針對焦慮抑郁的藥物或是其他輔助藥物,前者有:選擇性五羥色胺再攝取抑制劑,三環類抗抑郁藥,新型苯二氮卓類藥物等。目前,臨床對于使用他莫昔芬的患者是否使用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑及三環類抗抑郁藥尚有爭議。這兩類藥物會影響他莫昔芬的代謝過程,因此使用他莫昔芬的患者不能選擇CYP2D6酶的強抑制劑緩解焦慮抑郁,這其中包括:強效選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑及部分三環類抗抑郁藥。使他莫昔芬的作用效果大幅度減低。然而,Baker, H曾在《柳葉刀》雜志上提出,他莫昔芬在乳腺癌患者的后續治療中作用顯著,這些患者又不能同時使用激素替代療法緩解其他癥狀,因此抗抑郁藥越來越多地被用于緩解癥狀。經過實驗觀察,他們提出同時對乳腺癌患者使用他莫昔芬及抗抑郁藥物不會增加復發風險。這在一定程度上減輕了醫生們為乳腺癌患者開具抗抑郁藥的顧慮,不過不推薦作為首選方法,使用他莫昔芬的患者避免使用強效抑制劑抗抑郁藥可能是明智的[35]。

  3.1.1、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑

  選擇性五羥色胺再攝取抑制劑和他莫昔芬的同時給藥不影響乳腺癌的生存,短期(OR 1.41; 95%CI 0.74-2.68)和長期選擇性五羥色胺再攝取抑制劑使用者(OR 0.85; 95%CI 0.35-2.08)均未影響。同時使用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑和他莫昔芬似乎不會增加因乳腺癌導致的死亡風險[36]。另外一項基于人群的隊列研究顯示:同時使用他莫昔芬和強效的選擇性五羥色胺再攝取抑制劑與其他一般療效的選擇性五羥色胺再攝取抑制劑相比,生存率相近[37]。

  3.1.2、三環類抗抑郁藥

  接受他莫昔芬的患者應避免使用部分三環類抗抑郁藥,建議使用氰酞氟苯胺,去甲文拉法辛,右旋西酞普蘭等,它們與他莫昔芬之間的相互作用較少,所以對他莫昔芬的代謝和療效影響較小[38]。

  3.1.3、苯二氮卓類藥物及其他藥物

  勞拉西泮聯合昂丹司瓊、地塞米松可以治療乳腺癌患者化療后焦慮、抑郁[39]。而其他藥物治療包括:補充雌激素治療,雌激素有緩解抑郁癥狀的作用,但是不建議雌孕激素受體陽性乳腺癌病人使用雌激素,至于是否能對雌孕激素受體陰性患者使用激素替代療法緩解焦慮及抑郁尚缺少研究證據。褪黑素也可以一定程度上治療或者緩解焦慮與抑郁[40]。但是,褪黑素與他莫昔芬一起使用的時候是否具有協同作用等還需進一步研究。維生素D缺乏不利于心理健康,及時補充維生素D,可能對改善負性情緒及生活質量有幫助[8]。

  3.2非藥物治療

  非藥物治療包括: 音樂療法[41],瑜伽[42],心理支持療法,正念減壓療法,運動療法,中醫療法,針灸,肌肉松弛療法,佩戴義乳,心理干預療法[43],包括個體、集體及家庭心理干預等,個人心理干預包括面對面及遠程電話干預等,集體心理干預用舉辦群體活動的方式進行,家庭心理干預指的是家庭成員的幫助與支持。美國整合腫瘤學會基于1990年及2015年多篇系統性文獻綜述發布的2014版臨床實踐指南,建議將瑜伽,冥想,音樂療法及壓力管理用來減輕焦慮抑郁負荷[44]。除此之外,向患者提供信息可減少乳腺癌患者的不確定性,減輕焦慮及抑郁[45]。

  焦慮抑郁屬于時間治療型疾病,確診乳腺癌1年后,乳腺癌患者焦慮抑郁的患病率會明顯降低[46]。所以,我們干預的主要目的,比起追求快速治愈患者,讓患者平穩快速的度過這一焦慮抑郁的時期顯然更有意義。

  4 、小結

  乳腺癌患者的焦慮和抑郁普遍未得到充分診斷,因此這些患者群體很少或沒有得到支持或干預來滿足他們的心理社會需求[47]。焦慮與抑郁癥狀越嚴重,患者12個月以內的身體機能就越差,身體機能與焦慮抑郁癥狀相互影響,相互作用[48,49]。乳腺癌患者術后1個月出現的焦慮癥狀預示著術后1年后整體健康相關生活質量(Health Related Quality of Life,HRQoL)水平的下降。而降低基線焦慮水平和改善抑郁癥狀預示著1年后身體HRQoL的改善[50]。提醒我們盡早準確的干預乳腺癌患者焦慮抑郁的必要性。我國目前對乳腺癌患者的心理問題關注度仍然不夠,在這方面的研究還屬于起步階段,希望能盡早建立完整而可靠的乳腺癌患者焦慮抑郁的干預方案與體系,幫助乳腺癌患者緩焦慮抑郁的不良情緒。

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